附件三：《2023年暑假学生留校申请表》.docx

湖北医药学院、湖北医药学院药护学院 学生暑假留校申请表 学生姓名 所属学院 所在班级 家庭地址 家长及电话 宿舍楼栋号 我已阅读《高等学校学生暑假安全温馨提示》 ，并签 订《高等学校暑假安全责任告知书》。申请留校，将做好 学生本人 及 家长申请 自身安全防范，并对自身安全负责。学生本人联系电 话： 。 学生本人签名： 家长签名或电话确认（记录确认时间）： 年 月 日 我已了解相关学生安全法律法规，并对学生安全责 任有清楚认识，承诺对留校学生的安全做好教育、监督和 提出学生 管理工作。 留校单位 教师签字： 教师所在学院领导签字： 意见 学院盖章 年 月 日 已告知学生本人、学生家长以及学生留校提出单位有 关学生安全注意事项和安全风险，并将加强假学生安全管 学生所在 学院意见 理。 辅导员： 学院领导签字： 学院盖章 年 月 日