附件：1.第十一届山东省优秀科技工作者提名表（样表）.docx

附件 1 山东省优秀科技工作者 候选人提名表 （样表） 人选姓名： 工作单位： 提名单位： 研究领域： 山东省人力资源和社会保障厅 山东省科学技术协会 1 制 填表说明 1.研究领域是指数学物理科学、化学科学、生命科学、农业科 学、医学科学、地球科学、工程科学、材料科学、信息科学、环境 科学、科技普及与传播、管理科学与其他等。 2.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员” “研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。 3.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门， 如“XX 大学 XX 学院院长”。 4.主要学习经历、主要工作经历：请按照时间顺序填写（正序）， 由远及近。 5.重要成果列表：“基本信息”栏填写要求：科技奖励，按顺 序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、部）名称，获奖等级， 排名，获奖年份，证书号码，主要合作者等，同一成果相关科技奖 励只填一项最高奖项；专利信息，按顺序填写实施的发明专利名称， 批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者等；代表 性论文和著作，按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合 作者，发表刊物或出版社名称；其他成果参照填写。“本人作用和 主要贡献”栏请明确区分“个人、团队和单位在成果产出中的贡献”。 6.声明：由候选人本人对全部材料（含附件）审查后签字。 7.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位 负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意提名。候 选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应 同时签署意见并签字、盖章。 8.提名表简单装订即可，无需胶装。 2 一、个人信息 姓 名 出 生 日 期 性 别 民 族 位 学 历 学 籍 贯 政治面貌 证件类型 证件号码 专业技术职 务 专业专长 照 片 工作单位及 职务 单位性质 □高等院校 □科研院所 □国有企业 □民营企业 企业 □政府机关 □其他 □外资 通信地址 单位电话 本人手机 传真号码 电子信箱 二、主要学习经历（从大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 3 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要科技类组织任（兼）职（5 项以内） 起止年月 名称 职务 五、主要成绩和突出贡献摘要 本栏目是“主要成绩和突出贡献”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼 要表述，限 500 字以内。 4 六、主要成绩和突出贡献 本栏目是评价候选人的重要依据，应详实、准确、客观地填写近 5 年 内，在相关专业领域所作出的主要成绩和突出贡献。限 2000 字以内。 七、重要成果列表 5 （根据研究领域，分别填写候选人近 5 年内获得的重要科技奖项，发 明专利，代表性论文和著作，重大装备和工程相关重要成果，转化创业成 果，重大科技类社会化公共服务产品等，按照上述顺序填写，总计不超过 15 项。） 序号 本人作用和主要贡献（限 100 字） 基本信息 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 八、候选人及工作单位、推荐渠道、审批单位意见 6 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性、 非涉密情况负责，并确认本人未获得过往届“山东省优秀科技工作者”奖， 且通过单一渠道申报。 声 明 被提名人签名： 年 月 日 由候选人所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出 具意见，并对候选人《提名表》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况 进行审核，限 300 字以内。 工作 单位 意见 负责人签字： （单位盖章） 年 7 月 日 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 提名 单位 意见 负责人签字： （单位盖章） 年 评委 会 结果 参加评委数 同意 月 日 不同意 省人力资源社会保障厅、省科协审批意见： 审批 意见 （单位盖章） 年 备注 注：原件 3 份，其中存入本人档案一份。 8 月 日