大学生大病救助申请表.xls

安徽医科大学在校大学生大病住院救助基金申请表 学院名称： 申报时间： 姓名 性别 年龄 身份证号码 学号 发票金额 元 出院诊断 银行账户号 开户行地址 费用清单 张 辅导员意见 出院小结 张 学院意见 签字 年 月 签字 日 学生处意见 年 月 日 医保办意见 签字 年 月 签字 日 领导小组意见 签字 年 月 日 年 月 日 安徽医科大学在校大学生特殊病救助基金申请表 学院名称： 申报时间： 姓名 性别 年龄 身份证号码 学号 特殊病就诊指 定医院 特殊病名称 银行账户号 开户行地址 特殊病就诊费用 元 辅导员意见 救助金额 元 学院意见 签字 年 月 签字 日 学生处意见 年 月 日 医保办意见 签字 年 月 签字 日 领导小组意见 签字 年 月 日 年 月 日