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中国科学院上海免疫与感染研究所信息公开申请表 （公民申请表） ______年第______号 姓 公 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 手 机 传 邮 编 民 真 电子信箱 联系地址 申请人签名或盖章 申 请 人 信 息 申请时间 年 月 日 所需信息的 内容描述 所需信息内 容用途类型 1、生产 2、生活 3、科研 4、查验自身相关信息 5、其他 所需信息的 用途内容 所需信息的指定提供方式（可多选） 1、纸质 2、电子邮件 3、光盘 获取信息的方式（可多选） 1、邮寄 2、电子邮件 3、传真 4、自取 备注： 注：1、“___年第___号”由中国科学院上海免疫与感染研究所办公室填写； 2、除“备注”栏外，每栏均为必填项，请认真填写。