附件1.考生健康管理信息采集表.docx

附件 1 考生健康管理信息采集表 健康排查（流行病学史筛查） 情 形 7 天内国内中、高 风险等疫情重点 姓名 地区旅居地（县 （市、区）） 居住社区 属于下面哪种情形 是否解除医 10 天内境外 10 天内发 ①确诊病例 学隔离观察 旅居地 生疫情 ②无症状感染者 ①是 （国家地区） ①是 ③密切接触者 ②否 ②否 ④以上都不是 ③不属于 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 健康监测（自考前 7 天起） 是否有以下症状 健康码 天数 监测 ①红码 日期 ②黄码 早体温 ③绿码 晚体温 ①发热②乏力、味觉和 如出现以上所列症状，是 嗅觉减退③咳嗽或打喷 否排除疑似传染病 嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐 ①是 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 ②否 血⑩都没有 1 2 3 4 5 6 7 考试当天 本人承诺:以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后 果。 签名： 填写日期：