3.考试人员健康管理信息采集表.docx

附件 3 考试人员健康管理信息采集表 健康排查（流行病学史筛查） 情 形 姓名 7 天内国内中、高 风险等疫情重点 地区旅居地（县 （市、区）） 居住社区 10 天内境外 10 天内发 旅居地 生疫情 （国家地区） ①是 ②否 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 健康监测（自考前 7 天起） 天数 监测 日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 早体温 晚体温 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和 嗅觉减退③咳嗽或打喷 嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 血⑩都没有 如出现以上所列症状，是 否排除疑似传染病 ①是 ②否 1 2 3 4 5 6 7 考试当天 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。 签字： 联系电话：