执业助理医师报考执业医师执业期考核证明.docx

附件 4： 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执 （ 执 （ 业 助 理 医 师 资 格 业 助 理 医 师 执 业 姓 名 性 别 医学学历 所学专业 报考类别 有效身份 证件号码 工作机构 名 称 地 址 证 ） 证 ） （ 编 号 ： 书 编 号 ： 民 族 取得学历 年 月 证 件 有 效 期 邮 登记号 工作起止 时 间 书 编 法定代表人 ）年（ ）月至（ 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价 名 称 合 格 不合格 ）年（ ）月 带 教 执 业 带教老师签 医 师 执 业 证 书 号 码 字 主 要 工 作 岗位(科室) 合格 （ ） 不合格（ ） 工 作 机 构 考 核 意 见 单位法人代表/法定代表人签字： 年 月 单位公章 日 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√” 。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 1/2 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 2/2