北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

附件 2： 北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表 姓 学院： 班级： 名 性 别 宿舍电话 手机号码 家庭人口数 生源类别 家庭住址 （到门牌号或村、组） 学号： 民 族 电子邮件 □城镇 □农村 家庭人均 年收入 —省（市）—市（区、县）—县（区）——— 邮政编码 身份证号 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。 职业若为农民，“工作单位”填写“务农” 。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费 和住宿费。 “年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所 患疾病名称 家 庭 成 员 情 况 家 支 庭 出 经 情 济 况 重 大 （要求写清详细情况） 家 庭 描 经 述 济 状 况 （要求写清详细情况） 获得 校外 资助 情况 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 学生 选择 班主任 审核 A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助 □ □ A2、家中遭受重大灾害或突然变故，损失惨重 □ □ B1、家庭为西部省份农村特困户 □ □ B2、除本人外，家中 2 人以上（含）高中以上（含）在读 □ □ B3、父亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B4、母亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B5、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 □ □ B6、除本人外，家中 1 人高中以上（含）在读，且 2 人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C1、家中遭受灾害或突然变故，损失较大 □ □ C2、父亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C3、母亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C4、本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的 □ □ C5、家庭人口在 5 人以上，除本人外，1 人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C6、孤儿，有“有固定收入亲友”资助 □ □ C7、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女 □ □ D1、家庭位于偏远农村，收入较低 □ □ D2、家庭位于城镇，收入较低 □ □ E1、100 元以下 □ E4、500 元以上 □ 项目 A类 情况 B类 情况 C类 情况 D类 情况 家庭每 月可提 供费用 个人 月平均 消费 自 律 承 诺 家庭经济困难情况 E2、100 元到 300 元 □ E3、300 元到 500 元 （本消费指的是用餐、穿衣、出行、通讯等基本费用的月平均值，不包括住宿费） F1、500 元以下 □ F2、 500 元到 600 元 □ F3、600 元以上 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无 条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 A、特别困难 评定 结果 B、比较困难 C、困难 D、一般困难 月 日 E、不困难 量化测评 结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为 。 民主评议 结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 公示后 结果 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 辅导员确认 □ 学校意见 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 学校确认 □ 年 月 日 。 班主任确认 □ 。 副书记确认 □ 。