第31届河北省青少年科技创新大赛科幻画申报表.doc

第 31 届河北省青少年科技创新大赛 姓名 申 身份证号码 报 者 学历类别 □ 幼儿园 情 况 学校全称 性别 民族 出生年月 □小学生 □初中生 年 级 联系电话 通讯地址 辅 导 教 师 姓名 申报者 2 寸免冠彩色近照 邮政编码 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 画题： 专业领域 联系电话 艺术形式 （限 300 字以内）： 作 品 创 意 说 明 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 市级组 织机构 审查及 推荐意见 监护人签名： 年 月 日 该作品在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻 想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实， 同意上报参加第 31 届河北省青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 少年儿童科学幻想绘画作品申报书 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角 位置。