家庭经济困难学生认定申请表.doc

家庭经济困难学生认定申请表 学校 学生 基本 情况 家庭 基本 情况 家庭 成员 情况 院（系） 年级 专业 姓名 性别 身份 证号 户籍（转入学校户籍的学生 民族 家庭人口数 □城镇 省（自治区） 邮政 编码 联系人 与学生 关系 □农村 相片 家庭成员在学人数 户籍 地址 姓名 出生年月 填写入学前户籍） 家庭 情况 学（籍）号 年龄 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 联系电话 工作（学习）单位 从业 情况 联系电话 文化 程度 健康 状况 年收入（元） （直 系亲 属） 特殊 群体 类型 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否 4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否 8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否 影响 家庭 经济 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 状况 有关 信息 个 人 承 诺 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 。 。 。 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部 门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核 对。 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同 学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对 所填信息进行查询、核对。 手写签名： 学生家长或监护人手写签名： 年 认 定 结 果 。家庭遭受突发意外事件： 学生就读学校年级（专业或 班级）认定评议小组意见： 月 日 年 学生就读学校院（系）认定工作 组意见： 月 日 学生就读学校认定领导小组意见： 负责人签字（加盖部门公章）： 组长签字（加盖部门公章）： 组长签字： 年 月 日 备注：此表适用于普通高校 年 年 月 日 月 日