新生儿溶血症筛查申请单模板.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/20-01 No. 受检者和送检医师知情同意： 同意本送检样本和相关资料 浙江省血液中心 可匿名用于血液安全相关的科学研究。 新生儿溶血症筛查申请单 送检单位 **医院（**院区） 性别 男日龄（天 1 天 ABO 血型 A 型 RhD 阳性 住院号 654321 患婴姓名 王**之子 患婴父亲姓名 王** 年龄（岁） 30 ABO 血型 A 型 RhD 阳性 患婴母亲姓名 王** 年龄（岁） 25 ABO 血型 o 型 RhD 阳性 联系电话 13********* 通讯地址 杭州市**区**小区 10-1-201 患婴母亲： 输血史：无□有 孕产史（包括本次孕产）：孕 G 意外抗体筛查： □阳性 阴性 2 产P 1 0 存L 0 □未检测 有 无 使 用 抗 D 免 疫 球 蛋 白 （ RhIg ） ：  无 无 流A □ 有 （ 使 用 日 期 ： ） 有无经血传染病：无 □HIV 其他病史: □HBV □HCV □TP □不明 □其他: 患儿胎龄孕 41+4 周，孕产 G2P1，自然分娩，出生体重 3580g，无胎膜早 破，羊水清，脐带胎盘无殊，出生后 APGAR 评分 10 分/1-5 分钟 患婴： 体温：37 ℃ 出现黄疸时间：□<24h >24h 血红蛋白： 160 g/L 直接胆红素: μmol/L 间接胆红素： 250 30 其他体征： ×1012/L 网织红细胞计数： 4.5 有无经血传染病：无 □HIV □HBV □HCV μmol/L 总胆红素： 280 □TP □不明 μmol/L □其他: 直接抗人球蛋白试验:□阳性□阴性未检测 意外抗体筛查：□阳性□阴性未检测 送检医师： 马** 样本采集日期和时间： 联系电话：13********* 2022-8-5 样本异常情况说明：（无特殊情况请书写“无”） 无 标本要求：患婴抗凝血 2mL，患婴凝固血 3mL，父亲抗凝血 1mL，母亲凝固血 5mL。常温尽快运输。 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号 浙江省血液中心 血型参比实验室（6 楼东电梯口），联系电 话：0571-57888099。 以下由浙江省血液中心样本接收人员填写 5.6-2018 浙江省血液中心制订（科室保存） ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/20-01 样本接收日期和时间： 5.6-2018 No. 接收人员： 浙江省血液中心制订（科室保存）