儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径.docx

儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径 一、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为儿童先天性非发绀型肺动脉瓣狭窄 （ICD-10:Q22.101），行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道 疏通术（ICD-9-CM-3:35.13,35.25, 35.26,35.34,35.35,35.96） ，年 龄在 1－18 岁的患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年） 1.病史：轻度狭窄可无症状，中重度狭窄出现活动受限、 气促、易疲劳甚至猝死。 2.体征：肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。 3.辅助检查：心电图、胸部 X 线片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范－心血管外科学分册》（中华 医学会编著，人民军医出版社，2009 年） 直视肺动脉瓣膜切开术或/和右心室流出道疏通术。 （四）标准住院日。 标准住院日为 10－14 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编 码（ICD-10:Q22.101） 。 2.有手术适应证，无禁忌证。 3.无发绀，超声心动图显示无心房水平右向左分流。 4.当患儿同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （六）术前准备（术前评估）。 术前准备 1－3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规。 （2）肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病 （乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）筛查。 （3）心电图、胸部 X 线片、超声心电图。 （4）血压、经皮血氧饱和度。 2.根据情况可选择的检查项目：如便常规、心肌酶、24h 动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强 CT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原 则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定 抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术 2 前 0.5-1h 静脉注射。 （八）手术日。 手术日一般在入院 3－6 天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术植入物：胸骨固定钢丝等。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复。 术后住院恢复≤9 天。 1.基本治疗方案： （1）机械通气（24h 内）； （2）24h 心电监护； （3）止血（24h 内）； （4）改善心功能：米力农，β受体阻滞剂； （5）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原 则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并根 据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代 头孢类抗菌素，如使用头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为 60mg/kg,严重感染可用到 100mg/kg，分 3-4 次给予。肾功能 不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除 率>20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率 3 <10ml/min 患者，每次 0.75g，一日1 次。如出现术后感染，可 结合药敏结果选择抗菌药物； （6）氧疗（鼻导管或面罩） ，雾化吸入。 2.必须复查的检查项目： 心电图、胸部 X 线片、超声心动图。 （十）出院标准。 1.体温正常，创口愈合良好。 2.发绀、气促改善或消失，经皮氧饱和度 90%以上，心 脏杂音减轻。 3.胸部 X 线片、超声心动图提示无胸腔、心包积液，跨 瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻，心电图无心 律失常。 （十一）变异及原因分析。 1.存在除肺动脉狭窄的其他并发症，需要处理干预。 2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需 积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。 3.其他患者方面的原因等。 4 二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺动脉狭窄（ICD-10:Q22.101） ；行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室 流出道疏通术（ICD-9-CM3:35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 住院第 3-5 天 （手术日） 注意预防并发症 手术治疗 术后监护 完成手术记录、病程记录 向患者及家属交代病情及 术中基本情况 住院第 1 天 住院第 2-3 天 □ 询问病史及体格检 查 □ 病情告知 □ 如患儿病情重，应 当及时通知上级医 生 □ 完成入院病历 □ 上级医师查房 □ 完善术前准备 □ 询问送检项目报告，并予以 相应处置 □ 注意预防并发症 □ 与家长沟通，讲解手术风险 及可能并发症 □ 对症治疗 □ 签署手术知情同意书、输血 同意书 □ □ □ □ □ 长期医嘱 □ 心外科护理常规 □ 普通饮食 □ 三级护理 □ 健康宣教 临时医嘱 □ 血常规、尿常规 □ 肝功能、肾功能、 血型+配血、凝血功 能、感染性疾病筛 查 □ 心电图、胸部 X 线 片、超声心动图 □ 测血压、血氧饱和 度（SpO2） 长期医嘱 □ 心外科常规护理 临时医嘱 □ 拟明日行直视下肺动脉瓣 膜切开术或/和右室流出道 疏通术 □ 禁食 □ 开塞露 □ 备血 □ 置胃管 □ 抗菌药物 长期医嘱 □ CICU 监护常规 □ 特级护理 □ 心电、血压、中心静脉压 监测 □ 呼吸机 □ 呼吸道护理、湿化，必要 时雾化 □ 强心、利尿治疗；抗菌药 物 □ 肝功能异常者保肝治疗 □ 必要时胸腔引流 □ 肺顺应性测定，每 4h 一次 （酌情） 临时医嘱 □ 对症治疗 □ 床旁胸部 X 线片 □ 床旁心电图、心脏超声（必 要时） □ 复查血气 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 护理评估 □ 生活护理 □ 无 1. 2. □ 无 1. 2. □观察患者情况 □记录生命体征 □记录 24h 出入量 □术后康复指导 □ 无 □有，原因 1. 2. □有，原因 □有，原因 5 签名 医师 签名 时间 住院第 5-6 天 （术后第 1 天） □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 主 要 诊 疗 工 作 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿，渗血 住院第 6-12 天 （术后 2-8 天） 住院第 13-14 天 （出院日） □ 医师查房 □ 安排相关复查并分析检查 结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并 □ 拔除尿管 拆线（根据切口愈合 情况） □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意 事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 长期医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 □ 通知出院 □ 半流饮食 □ 改二级护理（视病情恢复 □ 出院带药 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血 重 点 医 嘱 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 拆线换药 □ 停监测（视病情恢复定） 氧饱和度监测 □ 停抗菌药物（视病情恢复 □ 预防用抗菌药物 临时医嘱： 定） 临时医嘱： □ 拔除深静脉置管并行留置 针穿刺（视病情恢复定） □ 复查胸部 X 线片、心电图、 超声心动图以及血常规， 肝功能、肾功能 □ 大换药 □ 心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 定） □ 观察患者情况 □ 病人一般状况及切口情况 □ 记录生命体征 □ 鼓励患者下床活动，促进 □ 记录 24h 出入量 □ 术后康复指导 □ 无 □有，原因 1. 2. 恢复 □ 术后康复指导 □ 无 □有，原因 1. 2. 6 □ 帮助患者办理出院手 续 □ 康复宣教 □ 无 □有，原因 1. 2. 7