山东省2016年大中专院校新生麻风疫苗补充免疫摸底登记与接种记录表.doc

2016 山东省大中专院校新生麻疹疫苗补充免疫摸底登记与接种记录表 山东省 青岛市黄岛区 学校名称： 同意接种人数： 实际接种人数： 10 月 接种员 14 日 编号 受种者 姓名 1 √ 青岛理工大学 院系班级： 摸底登记员 辅导员姓名 √ √ 含麻疹成份疫苗 免疫史 班级总人数： √ 登记时间 2016 本次麻疹疫苗补充 免疫 出生日期 受种者 性别 院系（班级） (年/月/日) 签字 0 剂 1 剂 ≥2 剂 未种原 不详 接种时间 次 次 次 因[1] √ √ 10.16 2 3 注：1、 凡打√处都要填写。 2、含麻疹成份疫苗免疫史一栏要如实填写，确实无法查清的请选择不详。 备注 年