创新创业实践活动学分认定申请表（适用于学生自主申报）.xlsx

编号： 厦门大学嘉庚学院创新创业实践活动学分认定申请表（学生） （ - 学年第 学期） 申请须知： 1．本表适用于学生个人/团队就其取得的创新创业实践活动成果申请学分认定，不同项目成果须分表申请（一个成果一张表）。“编号”由教务部填写。 2．“项目成果说明”一栏应列明以下信息： ①学科竞赛：竞赛信息（竞赛名称、竞赛时间、赛事届次、竞赛主办单位）；参赛信息（参赛作品名称及简介、指导教师、成员分工、所获奖项、成果级别、获奖年月）等。 ②纵向课题研究：课题信息（课题名称及简介、课题等级、课题主持人）；参与信息（起止时间、成员名单、成员分工、活动角色、已有研究成果）等。 ③学术作品：作品信息（作品名称及简介、作品字数、作者排名、指导教师）；专著出版信息（出版社名称、出版社等级、出版时间、发行数量）；论文发表信息（刊物名称、 刊物等级、刊物发行周期、国际刊号、国内刊号、论文发表时间）等；作者信息（作者名单及身份（教师/学生）、作者排序）等。 ④专利：作品信息（专利名称及简介、发明/设计/著作权人及排序、指导教师）；专利授权信息（专利号、专利权人、证书取得时间）等。 ⑤创业实践：公司名称、创办人、法人代表、运营时间、运营内容、运营规模及运营成果等。 ⑥其他：参与活动名称及简介、实践成果名称及简介、参与角色、指导教师及所获荣誉等。 3．表格部分填报字段说明： ①“实践活动名称”中，如项目为学科竞赛应该填写“年份/届次+竞赛名称”，请勿遗漏。 ②“实践活动成果”中，如非作品类成果请填写“-”。 ③“活动角色”指学生在活动中的身份，如“项目负责人/团队成员”、“第一作者/第二作者”、“主持/参与”等；如为个人参赛或活动成果，请填写“个人”。 ④“成果级别”指国家级/省级/市级/校级等；如无请填写“-”。 ⑤“所获荣誉”指获得奖项的具体名称，学科竞赛部分如仅参赛未获奖请填写“参赛”；其他项目如未涉及荣誉请填写“-”。 ⑥“成果取得时间”学科竞赛填写获奖证书落款时间或竞赛组委会公布奖项的时间，课题研究请填写课题起止时间，学术作品请填写发表时间，专利请填写证书取得时间，其他 类型请依照活动实际开展时间段填写。 4．本表须依照《创新创业实践活动学分认定项目列表及认定标准》随附相关支撑材料。逐级审核通过后，由学分认定部门负责存档。 5．本表打印前，请自行调整列宽至一页之内。 ------------------------------学生填写部分（请在相应的“□”内打“√”，表格根据填报需要自行新增或减少行数）---------------------- 填表人 学号 年级 院系 专业 联系方式 申请认定项目： □学科竞赛 □纵向课题研究 □学术作品 □专利 □创业实践 第1页，共3页 □其他 项目成果说明：介绍活动及成果基本信息，填报要求详见表头“申请须知”第2条。 序 号 实践活动类别 实践活动名称 学号 姓名 实践活动成果 活动角色 成果级别 所获荣誉 成果取得时间 1 C类 2021年/第七届“国艺杯”两岸 三地艺术设计邀请展 ABC19000 赵一二 《垃圾与城市》系列插图 个人 省级 二等奖 2021年9月 2 - 校级课题 ABC19000 赵一二 创新驱动战略下厦门研发机构新模式探索 参与 校级 - 2020年6月-2021年6月 3 论文 厦门科技 ABC19000 赵一二 厦门市推行科技特派员工作成效和探索 第一作者 其他公开出版的 学术刊物 - 2021年6月 4 发明专利 - ABC19000 赵一二 一种自动刷鞋机 （专利号ZL 2017 2 0421329.4） 第一发明人 - - 2021年5月 - 2019年7月-2021年10 月 自主创办注册 ABC19000 赵一二 福建省三辉机械制造有限公司 公司法人 公司 一个成果一张表！以上仅为学科竞赛（1）、纵向课题研究（2）、学术作品（3）、专利（4）、创业实践（5）申报记录的填写范例，正式填表时请删除。 5 诚信承诺书 本人/本团队承诺严格遵守学校相关规章制度，对以上填写的各项内容、提交的各项材料的真实性负责，如有弄虚作假，愿意承担学校根据相关规章制度给 予的惩处。 承诺人签字（所有申请学生均需签字）： 申请日期： 第2页，共3页 年 月 日 --------------------------------------------审核单位填写部分（请在相应的“□”内打“√”）------------------------------------- □以上申报信息及支撑材料真实、完整、规范，符合规定要求，拟认定学分为 学生所在院系 初审 。 □其他情况说明（如新赛事申报、特殊申报等）： *首次申报的学科竞赛，请提供包括但不限于以下赛事信息，作为赛事类别判断的依据（非首申报学科竞赛可删除本段）： 1．主办方信息，具体包括：（1）主办单位（含性质、级别）（2）承办单位； 2．竞赛项目形式，具体包括：（1）参加全国总决赛的数量是否有限额（2）是否有选拔（3）是否有赛区预赛； 3．参赛范围，即是否面向特定专业； 4．竞赛历史，具体包括：（1）是否定期举办（2）已举办的届数（3）举办的频次； 5．竞赛覆盖面，即参赛数据、奖项数据的省份覆盖情况、学校覆盖情况，具体包括：（1）获奖覆盖省份数（2）参赛覆盖省份数（3）获奖覆 盖学校数（4）参赛覆盖学校数； 6．竞赛水平，即高水平高校参赛情况说明； 7．获奖难度，即获得某一项竞赛的可能性，具体包括：（1）获奖数/决赛高校（2）获奖数/参赛高校（3）奖项数/报名数。 8．综上，拟认定该赛事为 类赛事。 经办人（签字）： 学术主管（签字）： （院系公章） 审核日期： 年 月 日 □同意以上学分认定。 □其他情况说明（如新赛事申报、特殊申报等）： 学分认定部门 复核 经办人（签字）： 部门主管（签字）： （单位公章） 审核日期： 第3页，共3页 年 月 日