2.湖南省教育厅公派出国留学项目高校专业综合改革试点子项目留学人员申请表.doc

附件 2 申请人近期 编号：____________________ (由省教育厅统一编写) 标准一寸、 光纸、正面、 湖南省教育厅公派出国留学项目 免冠彩照 高校专业综合改革试点子项目留学人员 申请表 1、申请人基本信息 姓名(中文) 出生日期 现工作单位 邮政编码 最终毕业 学 校 办公电话 姓名(拼音) 身份证号码 性别 地址 行政职务 毕业 时间 专业技术职称 获得 学位 参加工 作时间 目前从 事专业 移动电话 2、申请留学情况 申请留学专业 所属学科 具体研究方向 跟踪研习课程 申请留学国别 拟留学单位 3、外语语种及水平 第一外语语种 □外语专业本科或本科以上毕业 □近两年内 WSK 考试成绩 总成绩 听力 考试日期 □近 10 年内曾在上述语种国家留学或工作 1 年以上 一外程度 □其他外语成绩（选填 BFT 成绩 、TOEFL 成绩 、IELTS 成绩 绩 、GMAT 成绩 □暂不具备上述外语条件 第二外语语种 4、接受高等教育和在国内进修情况 学校名称 学习时间(自/至) 5、如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学习/工作时间(自/至) 、GRE 成 二外程度 主修专业 经费来源 获得的学位或证书 学习专业 使用语言 6、近五年工作经历 工作单位 时间(自/至) 从事工作 技术职务/行政职务 7、近两年任教主要课程名称及学时 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 8、其他说明 是否曾获得国家留学基金资助出国 是否曾获得湖南省教育厅其他项目资助 出国 □否 □是；次数： 月 次； 申请时间 ： 年 □否 回国时间： □是；次数： 次；申请时间： 年 月 回国时间： 月 年 月 年 9、主要成果(请另附获奖证书复印件) 校级以上教学成果奖励名称 授予机关或等级 承担或参与教学改革研究项目名称 批准立项单位 时间 本人位次 排名 10、最近 5 年出版的主要著作或发表的主要论文 编写教材、著作或论文名称 出版社或刊物名称 时间 本人位次 11、目前所从事的专业教学与建设工作、研究或项目情况（请说明所承担的教学改革和课程教学任务与 本专业综合改革与建设、学校的改革的关系，需要参加研习的课程情况）；并请阐述出国学习/进修的 必要性及拟留学专业（研究方向）和拟研习的课程在国内外的研究情况和课程教学现状。（字数限 3000 字） 12、出国学习/研修目的及计划(600 字以上，3000 字以内；不得另附页)，主要内容应包括： a.出国学习/研修目的及预期目标 b.出国学习/研修计划 c.实施本次出国学习/研修计划所需的时间及方法 d.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专 业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。） e.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划 13、如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定， 签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服 务。 申请人签字： 日期： 年 月 日