家庭经济困难学生认定申请表.doc

附件 2： 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学 生 本 人 基 本 情 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 姓 名 性别 身份证号码 学 院 年 级 出生年月 政治面貌 民族 入学前户口所在地 系 班 专 业 联系电话 学号 历年获资助情况 家庭人口 人均收入 元/月 申请原因： 建档立卡□ 建档立卡编号： 城乡低保家庭□ 低保证编号： 农村特困救助供养□ 农村特困救助供养证编号： 残疾人□ 残疾证编号： 无劳动能力□ 有劳动能力而未就业□ 未参加社会保险□ 患重特大疾病□ 遭受自然灾害□ 遭受意外事故□ 孤儿□ 烈士子女□ 其他特殊原因□ 具体原因： （符合选项用“√”标注，并在“具体原因”中详述） 学生签字： 年 月 日 A. 家庭经济一般困 难 □ 民 主 评 议 推 荐 档 次 B.家庭经济困难 □ 陈 述 理 由 C.家庭经济特殊困 难 □ 认 定 决 定 评议小组组长签字： 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 学校学生 院（系） 调整为 。 资助管理 意见 工作组组长签字： 机构意见 年 月 日 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 （加盖部门公章） 注：本表仅供参考。 — 1 — 日