附件3：青岛理工大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

青岛理工大学家庭经济困难学生认定申请表 （20 －20 学年） 学院： 姓 学 生 本 人 基 本 情 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 名 性别 身份证 号码 学 学号 民 族 政治 面貌 院 家庭人均 年收入 专业班级 宿舍 公寓 上学年学习 成绩专业名 次 / 房间 20 元 级 专业 班 在校联系电话 上学年奖 励情况 上学年违 纪情况 学生签字： 注：可另附详细情况说明。 年 月 日 A. 家庭经济特 别困难 □ 民 主 评 议 推 荐 档 次 B. 家 庭 经 济 困 难 □ C. 家庭经济一 般困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字： D. 家 庭 经 济 不 困难 □ 认 定 决 定 学 院 意 见 经评议小组推荐、本院 学 （系）认真审核后， 生 □ 同意评议小组意见。 资 □ 不同意评议小组意 助 见。调整 管 为 。 理 中 心 工作组组长签字： 意 年 月 日 见 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本中心认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 注：本表一式二份，学生资助管理中心、学院各存一份。 年 （加盖部门公章） 月 日