大学生医疗保险省级调剂金申请表.xls

附表一： 附表一： ××高校申请大学生基本医疗保险省级调剂金补助资金表 高等院校公章： 日期： 院校名称 序 号 栏次 1 2 3 4 5 月 日 实际参保大学生 人数（人） 统筹地 申请项目 区城镇 就医医 住院及门诊特大病费用 患疑难或重大疾病费用 困难大学生住院及 患病 居民基 疗总费 超过统筹地区城镇居民 在统筹地区城镇居民基 门诊特大病，以及 病种 本医疗 用（万 最高支 元） 基本医疗保险最高支付 本医疗保险最高支付限 患疑难或重大疾病 付限额 限额以上个人自付医疗 额以下个人自付医疗费 个人自付医疗费用 （万元 费用 用 3 4 5 6 7 8 ） 在校大学生人数（人） 是否 属于 学生姓 家庭 名 困难 学生 1 年 2 统筹地 区城镇 居民基 本医疗 保险已 补偿费 用 9 （万元 ） 合 计 高等院校部门填报人： 审核人： 负责人： 个人 负担 费用 （万 元） 申请省 级调剂 金金额 （万元 ） 10 11 附表二： 附表二： ××（统筹地区）××年度大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金申请省级调剂金补助资金表 人力资源社会保障（劳动保障）部门公章： 日期： 资金筹集情况（万元） 统筹 地区 名称 统筹 在校大 实际参 地区 学生人 保大学 高校 数（人 生人数 数（ ） （人） 小计 个） 中 央 财 政 补 助 省 级 财 政 补 助 市 级 财 政 补 助 县 级 财 政 补 助 年 月 财政专户支出情况（万元） 大学 生个 小 其他 人缴 计 费 住院及门诊特 大病统筹基金 支出 其中： 用于高 校普通 门诊统 筹资金 超支支 出 用于 高校 普通 其 门诊 他 统筹 基金 支出 日 财政部门公章： 财政专户结 支出户收支使用情况 余（万元） （万元） 当年 累计 支 收入 结余 结余 出 当年 累计 结余 结余 高校普通门诊统筹资金收支 情况（万元） 住院及 支 当 累 门诊特 收入 出 年 计 大病统 结 结 筹资金 其中： 余 余 超支金 住院及 额（万 门诊特 元） 大病统 筹补助 资金 备注：表中“当年”为“一个参保结算年度” 人力社会保障（劳动保障）部门填报人： 审核人： 负责人： 财政部门填报人： 审核人： 负责人： 申请 省级 调剂 金金 额 （万 元）