附件4 河南机电职业学院教职工申请公派留学审批表.docx

河南机电职业学院教职工申请公派留学审批表 一、申请人基本信息 姓名 现工作单位 性别 出生日期 现从事学科专业 政治面貌 入职时间 专业技术职务 行政职务 最高学历学位 婚姻 状况 移动电话 个人简历 （大学以来） 最后毕业学校 配偶 姓名 配偶现是 否在国外 配偶工作单位 电子邮箱 请另附页。 国（境）外学习/工作经历 时间 往年受留学基金 委资助情况 拟申请留学形式 学习/工作 所在地区/单位名称 何年被何 项目录取 原录取资 格有效期 □国家公派 经费来源 在外身份 学习/从事专业 使用 语言 是否曾申请延长/ 改派/放弃 留学基金委批 复延长留学期 限结果 留学基金委批 复改派留学单 位结果 留学基金委批复放 弃留学资格结果 □学校公派 所获 学位 经费来源 与国外专家 合作交流经历 近三年主要成果（论文、项目、出版物、奖励及其它等） 请另附页。 二、出国（境）留学计划 拟申请留学国家 （或地区） 申请留学类别 拟申请留学期限 个月（自 拟留学院校 或科研机构 □高级研究学者 □访问学者 年 月 日至 年 月 日） 现有外语水平（勾选） 外语专业本科（含）以上毕业 中文： 英文： □博士后 □ 全国外语水平考试（WSK）达到合格标准，成绩有效期为两年 □ 近十年内曾在同一语种国家留学一学年（8—12 个月）或连续工作一年（含）以上 □ 教育部出国留学人员培训部培训并获结业证书(结业证书两年内有效)。 □ 教育部出国留学人员培训部正在培训中（附证明） □ 其他（雅思或托福等）考试证明材料（请具体说明） □ 邀请函取得情况（勾选） 已有正式邀请函（录取通知书）□ 有邀请意向□ 正在联系中□ 未联系□ 国外邀请人（合作者） 姓名 职称 职务 工作单位 研究方向 电子邮箱 目标任务 主要内容：1、拟研究的具体科学问题（研究课题）及目前的研究基础；2、简单评述拟留学单 位及合作导师在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作 访学研修计划 基础；3、出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及时间安排；4、学成回国后的工作学习 计划。（可单独另起页） 本人身心健康，所提交的个人信息及相关申请材料均真实、准确。若存在弄虚作假行为，本人愿意接受相应处 分，并承担全部后果。 申请人对以上内容认可并签字: 年 月 日 三、审批意见 所在学院 意见 签字： （单位盖章） 年 组织人事部 意见 月 单位主管 校领导意见 （处级正职） 月 分管外事工作 校领导意见 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签字： （单位盖章） 日 签字： （单位盖章） 年 签字： （单位盖章） 日 签字： （单位盖章） 年 国际交流服务中 心意见 纪检监察室 意见 签字： 日 备注：此表格填写完成后须正反双面打印（请勿改变表格原有格式），纸质版在审批流程完成后交由 国际合作与交流处/港澳台办公室归档保存，电子版发至电子邮箱：oip@htu.edu.cn。