交流生、联合培养生资格审查表.doc

编号： 交流生、联合培养生资格审查表 申请须知： 1. 培养形式： （1）交流生：我校与国（境）外合作院校开展的不以攻读合作院校学位为目的学习项目，学习期限一般为 1-2 学期。 （2）联合培养生：我校与国（境）外合作院校开展的以攻读合作院校学位为目的学习项目，学习期限一般为 1-2 学年。 2. 申请对象及申请时间：以项目组织单位正式发布的项目申请要求为准。 3. 学生参加合作项目期间，学校为其保留学籍。项目申请审批同意后，学生应于在期末考试周的最后一周结束前办理离 校手续。 4. 本表由项目组织单位负责存档。 -------------------------------------------------------申请人填写部分------------------------------------------------------学号 姓名 院系 年级 专业（方向） □3+0.5 培养形式 □交流生 □联合培养生 □3+1 □2+2 项目类型 □其他： - 学习时间 合作院校 年 第 国家（地区） 及专业 - 学期 至 年第 学期 大学 专业 奖惩情况 模块类别 学业完成 进度自查 技能 必修课 技能 选修课 实习 与实践 通识 必修课 通识 选修课 专业 必修课 专业 选修课 培养方案至本年 级应完成学分 （本学期结束） 实际完成 培养方案学分 本学期正在 修读学分 学业差距说明 注：对照培养方案至本学期结束应完成的课程要求，结合实际完成情况进行填写（默认本学期修读通过）。 模块类别 课程名称 学分 备注 合 计 编号： 本人已了解自己现阶段的学业完成情况及学业差距。如因参加合作项目导致本人不能 按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后果。本人承诺在外学习 个人声明 期间将严格遵守该国/该地区的法律法规，遵守合作院校规章制度，自觉购买出国（境）保 险，一切人身安全责任自负。本人愿意承担因申请信息失实、无效，或因个人原因退出项 目而产生的一切损失和后果。 申请人签名： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 学生家长 意见 家长签名： ----------------------------------------- 审核部分（请在相应的“□”内打“√”）----------------------------------------1．该生在校表现评价：□优秀 辅导员 审核 □良好 □一般 补充说明： 2．审核建议： □建议同意该生申请。 □不建议同意该生申请。 审核人： 1．该生学业完成情况： □属实 教学秘书 审核 □不佳 年 月 日 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 □不属实 2．其他学业问题： 3．审核建议： □建议同意该生申请。 □不建议同意该生申请。 □同意申请。 学术主管 审核 □不同意申请，原因： 1．学籍异动情况□属实 □更正/补充如下： 学务管理 中心复核 2．学业情况□属实 □更正/补充如下： （主 3#612） □建议同意申请。 教务部 审核 对外交流 与合作部 审核 □不建议同意申请，原因： □同意申请。 □不同意申请，原因：