河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表.doc

河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表 学 生 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 身份证号码 政治面貌 学号 联系电话 民族 家庭人均 元 年收入 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 学生签字： 年 月 日 注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。 诚 信 承 诺 本人保证填写的家庭经济情况调查表、认定申请表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公 益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。 学生签字： 经班级评议小组推荐、系认定工作组 难学生，认定结果为： 月 日 经学生所在系提请，本中心认真核实，并根 认真审核后，初步确定该生为家庭经济困 系 年 学校 据学校具体情况： 推 □A.特殊困难； 学生 □ 同意工作组和评议小组意见。 荐 □B.一般困难。 资助 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 管理 意 见 。 中心 工作组组长签字： 意见 年 月 日 （加盖系行政公章） 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） - 1 -