天津医科大学实验动物使用申请表——项目申报版（2023）.doc

天津医科大学实验动物使用审查表 填写说明 一、本版本用于各种科研项目立项申请时的动物福利伦理审查（不给动物伦 理审查编号）。如在医科大学实验动物科学部进行动物实验请填写动物实验版 （给动物伦理审查编号）。 二、根据天津医科大学实验动物管理和使用委员会要求,2021 年开始不在天 津医科大学动物实验平台进行全程动物实验的不予审查， 不给动物伦理审查编号。 三、进驻动物实验平台进行实验前填写动物伦理审查表，该表代替动物实验 申请书。 四、各种费用计算按填写内容进行核定，按规定执行。 五、按规定未交齐动物实验期间费用的不给予动物伦理审查结论。 六、仔细看申请书填写要求，并按要求详细填写内容。 七、动物实验期间设施兽医有权对动物实验进行检查，凡发现实验和申请书 不符的情况，兽医有权终止实验，责令项目人补充或完善动物福利伦理审查。 八、实验动物使用和管理委员会审查意见页中项目基本情况由项目人填写， 并应和申请书中的一致。 九、如果项目人对审查意见有英文需求，可在审查意见中参照现有格式提供 中英对照。 十、注意灰背景区域由项目人填写。 十一、正式提交不提交填写说明页。 天津医科大学实验动物使用申请表——项目申报版（2023） 一、项目基本信息 项目名称 项目起止日期 项目来源 年 月 日 至 年 月 日 □纵向（中央/地方财政资金资助） □横向（社会资金资助） （填写资助单位） □其它 项目人姓名 单位（科室） 技术职称 电话 联系人姓名 单位（科室） 技术职称 电话 动物品种： □小鼠 □大鼠 电子邮件 电子邮件 □实验狨猴 基因工程鼠填写 □其他（请注明） 动物等级 完整品系名称 动物实验类别 □SPF 级（大鼠、小鼠） □实验狨猴 □其他（请说明） □常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性） □非常规（请注明） 拟使用动物来源 □采购 供应商： 生产许可证号： □实验室自繁 实验室所属单位： □赠与 赠与单位和赠与人： 拟使用动物设施 □天津医科大学【 SYXK（津）2023-0004】 □其他单位（请注明） 二、动物实验概况 项目中动物实验的目的和必要性（详细填写）： 动物实验内容、分组、处理方案和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作过程）： 选择实验动物种类和数量的依据： 动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施： 仁慈实验终点指 标 安乐死方法 动物尸体处理 □二氧化碳吸入 □颈椎脱臼 □其他方法（请说明） □过量麻醉（麻醉剂、用量及用法） □委托动物实验设施所属单位统一处理 □自行处理（请说明） 涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”） 三、信息公开和保密要求 四、对管理和使用委员会有无回避要求 申请人（项目负责人）承诺： 我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员 会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。 承诺人(打印姓名： ) 签名： 申请日期： 年 月 日 申请人所在单位科研管理部门意见 （请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认） 材料属实，准予报送伦理审查。 申请人所在单位科研管理部门 年 （盖章） 月 日 实验动物使用和管理委员会审查意见—项目申报版（2022） 基本情况 项目名称 项目人姓名 单位（科室） 技术职称 电话 电子邮件 审查意见 经天津医科大学实验动物管理和使用委员会（IACUC）初步审查，该项目符合动 物福利伦理相关要求，同意申报立项。 实验动物使用和管理委员会盖章 日期：12/22/2024 备注：项目立项后请到有相应资质的实验动物机构进行实验，接受该机构对动物实验期间的动 物福利伦理审查，待实验结束后获取正式动物伦理审查编号。