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肺血栓栓塞症临床路径 一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第 一 诊 断 为 肺 血 栓 栓 塞 症 （ ICD-10 ： I26.001/I26.901） 。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年），《肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001 年） ， 《基 于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸 科医师学院，2012 年） ，《急性肺栓塞诊断和处理指南》 （欧 洲心脏病学会，2014 年） 1. 存在肺血栓栓塞症和/或深静脉血栓形成的危险因素： 如手术、骨折、创伤、卧床、感染、恶性肿瘤等。 2. 临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血，重症患者可 以出现晕厥、低血压、休克、甚或猝死等。 3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊： （1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密 度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈 完全充盈缺损； （2）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损， 并与通气显像不匹配，即至少两个或更多叶段的局部灌注缺 2 损而该部位通气良好或胸部X线片无异常； （3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低 密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者 呈完全充盈缺损； （4）选择性肺动脉造影：发现肺栓塞的直接征象，如 肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； （5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。 4.需排除以下疾病：如肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓 塞、空气栓塞，感染性血栓、肿瘤栓塞等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009 年），《肺血栓栓塞症的诊断与治 疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001 年） ， 《基 于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》（美国胸 科医师学院，2012 年） ，《急性肺栓塞诊断和处理指南》 （欧 洲心脏病学会，2014 年）。 1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。 2.抗凝治疗 3.溶栓治疗。 4.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血 栓、置入腔静脉滤器等。 （四）标准住院日： 高危1-14 天，中、低危7-10 天。 3 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肺血栓栓塞症疾病编码（ICD-10： I26.001/I26.901） 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺 血栓栓塞症临床路径。 （六）入院后第 1-3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血气分析、血型、凝 血功能、D-二聚体（D-dimer） 、感染性疾病筛查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）肌钙蛋白 T 或 I； （4）肿瘤标志物； （4）胸部 X 线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉 超声。 2.下列相关检查之一可确诊：CT 肺动脉造影、核素肺通 气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。但有 时当一种检查方法不能确诊时，需要采用两种方法进行检查。 3.根据患者病情，有条件的可选择：脑钠肽（BNP） 、免 疫指标（包括心磷脂抗体） 、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶Ⅲ等。 4 （七）选择用药。 1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激 活剂。 2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。 3. 呼吸循环支持治疗。 4. 抗感染治疗。 （八）住院第 4-6 天。 1. 复查血常规、凝血功能 2．复查 D-二聚体 3．复查心电图 4．异常指标复查 5．重症患者必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、血气分 析 （九）住院第 7-10 天。 1．复查下肢静脉超声 2．危重患者复查心脏超声 3．凝血功能检查 （十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0） 。 3.没有需要继续住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症。 5 2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。 6 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天 时间 主 要 诊 疗 工 住院第 1 天 住院期间（第 2-6 天） □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 进行病情初步评估，病情严重度分级 □ 评估辅助检查的结果 □ 上级医师查房 □ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 观察药物不良反应 □ 开化验单，完成病历书写 □ 确认有无并发症 □ 住院医师书写病程记录 作 长期医嘱 长期医嘱 □ 呼吸内科护理常规 □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二级护理（根据病情） □ 一/二级护理（根据病情） □ 卧床休息 □ 卧床休息 □ 吸氧（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） □ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 重 □ 抗凝治疗 □ 抗凝治疗 点 临时医嘱 临时医嘱 医 □ □ 嘱 血常规、尿常规、便常规，电解质、肝功能、肾功能、血 糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病 复查血常规、凝血功能、心电图、D-二 聚体 筛查、肌钙蛋白 T 或 I、BNP、肿瘤标志物 □ 异常指标复查 □ 胸部 X 线片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 □ 必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、血气 □ CT 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影 分析 或选择性肺动脉造影 □ 有条件行：免疫指标、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶Ⅲ、抗心 磷脂抗体等 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 定时监测生命体征 □ 入院护理评估，护理计划 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察患者情况、监测生命体征 □ 观察疗效和药物反应 □ 观察各种药物疗效和不良反应 □ 疾病相关健康教育 □ 静脉取血，用药指导 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情 □无 □有，原因： □无 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 7 □有，原因： 时间 住院第 7-10 天 出院前 1-3 天 （出院日） 主 □ 上级医师查房，治疗效果评估 要 □ 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平， □ 诊 □ □ 确定出院后治疗方案 工 □ 完成上级医师查房纪录 向患者交待出院后注意事项 □ 确定是否符合出院标准、是否出院 疗 完成出院小结 预约复诊日期 作 长期医嘱： 出院医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 出院带药 □ 二/三级护理（根据病情） □ 门诊随诊 □ 卧床休息 重 □ 吸氧（必要时） 点 □ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 医 □ 抗凝治疗 嘱 临时医嘱： □ 根据需要，复查有关检查 □ 观察患者一般情况 □ 告知复诊计划，就医指征 主要 □ 观察疗效、各种药物作用和不良反应 □ 帮助患者办理出院手续 护理 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院指导 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 变异 1. 1. 记录 2. 2. □有，原因： □无 护士 签名 医师 签名 8 □有，原因： 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901 伴有 R57.9 或 I95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第 1-3 天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 进行病情初步评估，病情严重度分级 □ 评估辅助检查的结果 □ 上级医师查房 □ 病情评估，根据患者病情调整治疗方 案 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 观察药物不良反应、确认有无并发症 □ 开化验单，完成病历书写 □ 住院医师书写病程记录 □ 签署相关通知书、同意书等 长期医嘱 长期医嘱 □ 呼吸内科护理常规（根据病情） □ 特级护理 □ 特级护理 □ 卧床休息 □ 告病危（重） □ 氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测 □ 卧床休息 □ 抗凝治疗 □ 氧疗、心电、呼吸、血压、血氧监测 临时医嘱 □ 复查血常规、凝血功能、心电图 临时医嘱 □ 异常指标复查 □ □ 必要时复查 BNP、肌钙蛋白 T 或 I、血 □ 抗凝治疗 血、尿、便常规，电解质、肝功能、肾功能、凝 血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病 筛查、BNP、肌钙蛋白 T 或 I，胸部 X 线片、心电 图、超声心动图、双下肢静脉超声 □ CT 肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺 动脉造影或选择性肺动脉造影 □ 有条件行：免疫指标、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶 III、抗心磷脂抗体等 9 气分析 主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术 □ 血管活性药物(必要时) □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 随时观察患者情况、监测生命体征 □ 观察各种药物疗效和不良反应 □ 静脉取血，用药指导 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □无 1. 2. □有，原因： □ 定时监测生命体征 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察疗效和药物反应 □ 疾病相关健康教育 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 10 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第 10-14 天 （出院日） 出院前 1-3 天 □ 上级医师查房，治疗效果评估 □ 完成出院小结 □ 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 水平，确定是否符合出院标准、是否出院 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房纪录 长期医嘱： 出院医嘱： □ 一/二/三级护理 □ 出院带药 □ 卧床休息 □ 门诊随诊 □ 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必 要时） □ 抗凝治疗 □ 根据病情调整 临时医嘱： 主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 根据需要，复查有关检查 □ 观察患者一般情况 □ 告知复诊计划，就医指征 □ 观察疗效、各种药物作用和不良反应 □ 帮助患者办理出院手续 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院指导 □ 出院准备指导 □无 1. □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 11