重庆市外职工异地就医联网结算申请表（试用表）.doc

重庆市城镇职工医疗保险 异地就医联网结算申报表 参保单位（章）： 申报时间：201 年 月 日 姓名 性别 人员 类别 年 龄 身份 证号 联系电话 邮 医保 证号 联系 地址 编 异地联网地（省、市） 异地联网结算定点医院 医院名称 参保地医 保经办机 构意见 同意异地就医联网结算 （章） 经办人： 负责人： 201 年 月 日 注：1、此表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退 休”。 2、异地联网结算定点医院不超过 3 家。