1.南宁市教育系统 2022 年暑假师生员工自我健康监测信息登记表.xlsx

南宁市教育系统2022年暑假师生员工自我健康监测信息登记表（学生填报） 学校： 学生姓名： 年级 月 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 本人或家 接触确诊 庭成员是 病例、疑 否有高中 似病例、 低风险或 无症状感 有本土疫 染者或从 情地区旅 境外回国 居史 人员 班级 家长姓名： 月 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 手机： 月 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 返邕时间（暑假有离邕行程的填写）： 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 体温℃ 早： 早： 早： 早： 晚： 晚： 晚： 晚： 月 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 本人或家 接触确诊 庭成员是 病例、疑 否有高中 似病例、 低风险或 无症状感 有本土疫 染者或从 情地区旅 境外回国 居史 人员 月 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 体温℃ 早： 早： 早： 晚： 晚： 晚： 晚： 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 本人或家 接触确诊 庭成员是 病例、疑 否有高中 似病例、 低风险或 无症状感 有本土疫 染者或从 情地区旅 境外回国 居史 人员 月 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 体温℃ 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 体温℃ 早： 早： 早： 早： 晚： 晚： 晚： 晚： 体温℃ 早： 是否有发 热、干咳 、乏力、 咽痛、嗅 （味）觉 减退、鼻 塞、流涕 、结膜炎 、肌痛和 腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或 家庭成 员是否 有高中 低风险 或有本 土疫情 地区旅 居史 体温℃ 早： 是否有发 热、干咳 、乏力、 咽痛、嗅 （味）觉 减退、鼻 塞、流涕 、结膜炎 、肌痛和 腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 晚： 月 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或 家庭成 员是否 有高中 低风险 或有本 土疫情 地区旅 居史 晚： 月 早： 月 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛、 嗅（味）觉 减退、鼻塞 、流涕、结 膜炎、肌痛 和腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 月 本人或 家庭成 员是否 有高中 低风险 或有本 土疫情 地区旅 居史 体温℃ 早： 是否有发 热、干咳 、乏力、 咽痛、嗅 （味）觉 减退、鼻 塞、流涕 、结膜炎 、肌痛和 腹泻 日 是否密切 接触确诊 病例、疑 似病例、 无症状感 染者或从 境外回国 人员 本人或家 庭成员是 否有高中 低风险或 有本土疫 情地区旅 居史 晚： 备注： 说明：1.每人一张表，返校前14天开始填写本表，一直到返校前一天。家庭成员感染了新冠肺炎病毒要第一时间如实向学校报告。 2.每天将体温，症状监测（是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻），是否是否接触已知无症状感染者、疑似病例等信息填写到登记表中，并每天向学校报告。 3.若因是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等原因到医院就诊，请在备注中填写就诊日期和医院名称。 4.本人或家庭成员是否有中高低风险或有本土疫情地区旅居史，要如实填报“是”，没有到过的填报“否”。 5.备注栏填写的内容：1.从南宁市行政区以外返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息；2.去医院就诊的日期和医院名称；3.若有接触疑似病例、确诊病例、已知无症状感染者、从境外回国人员，填写这些人员名单；4. 家庭成员感染新冠肺炎病毒也要在备注填写。