《交通银行信用卡"用卡无忧"服务失卡保障申请表》.pdf

中国大地财产保险股份有限公司失卡保障服务理赔申请表 持卡人填写和提供： 持卡人姓名： 性别： 联系电话： 证件类型： 证件号码： Email： 联系地址： 赔款支付账户号（选择其一）： □交通银行信用卡卡号： □其他支付账户号： 开户行： 开户行（名称及所属分支行）： 丢失的有效证件名称（如有）： 注意事项： 1.若选择交通银行信用卡作为赔款支付账户，该信用卡需按账单金额、时间进行还款，若因未按时还款产 生的一切损失将自行承担。 2.若您选择交通银行信用卡作为赔款支付账户，后续可能因卡片不再使用请携带相关证件去交通银行柜面 取出该信用卡内的存款。 3.除以上必填项，持卡人还须提供：本人身份证明复印件和公安机关出具并盖章的报案回执原件。 4.如涉及证件遗失，请提供相关官方机构出具的证件补办证明材料复印件。 5.交通银行或承保保险公司可能按实际所需向您查询其它的资料。 持卡人填写失卡情况说明： （包括失卡的时间、地点及详细过程，可另附页） 注意： 1.请按要求如实、完整地填写本申请表。如持卡人在申请“用卡无忧”失卡保障理赔的过程中有任何欺诈 或违反诚实信用原则的行为，银行有权依照相关借记卡章程和领用合约，中止或终止持卡人借记卡账户或 者取消持卡人用卡资格；构成违法犯罪行为的，银行有权采取进一步法律行动（包括但不限于向司法机关 举报）。 2.请在办理挂失后60个自然日内（以寄出邮戳时间为准），可以通过中国邮政EMS或挂号信等方式将本申请 表及相关文件寄到：上海市浦东新区源深路38弄大地大厦8楼，或通过电子邮件提供相关文件扫描件。 联系人：贾老师，电话：021-60953573，邮箱：jiarfyyb@ccic-net.com.cn； 沈老师，电话：021-60953976，邮箱：shenwjyyb@ccic-net.com.cn。 3.在本行收到您的完整资料后30个自然日内，保险公司将告知您受理结果。 （请注意下一页内容） 持卡人声明及授权事项： 1.本人了解及时正式挂失信用卡为本人义务，因疏于行使此义务而致使损失扩大的，本人愿意承担责任。 2.本人提供的所有资料及本人签名均完整、真实，如资料不完整而影响失卡保障理赔的，本人愿意承担责 任。本人同意并配合交通银行因实际所需而向任何有关方面了解和查询有关本申请事宜及相关资讯。 3.本人授权任何具有本人情况记录的公安部门、银行、保险公司或其他组织，均可按照交通银行因本业务 需要，提供相关资料。 4.本人同意获得失卡补偿将向第三方追偿的权利转让给保险公司。公安机关破案后，对于公安机关追回的 或第三方对于其信用卡资金损失予以赔偿的金额退还给保险公司，但不超过保险公司的赔偿金额。 5.本人已完全知悉并了解交通银行官方网站公布的《信用卡“用卡无忧”服务附赠失卡保障之服务细则及 索赔指引》并自觉遵守相关规定。 持卡人签名（请与借记卡背面签名一致） ： __________________________申请日期：____________ -