健康申报表.docx

健康申报表 姓名 身份证号 性别 年龄 手机号码 工作单位 出发地 住址 会前 14 天个人轨 迹证明 （截图） 承诺：本人在会前 14 天内，未曾有境外（含港、澳、台地 区）等新冠肺炎疫情中高风险地区的旅居史和接触史，未曾出 现发热、咳嗽等呼吸道症状。如因提供不实信息造成疫情传播、 流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。 申报人（签字）： 年 月 日