01958--北京汽车:于2016年12月28日（星期三）举行之2016年第一次临时股东大会之代表委任表格 2016年11月11日.pdf

北 京 汽 車 股 份 有 限 公 司 BAIC MOTOR CORPORATION LIMITED* （於中華人民共和國註冊成立的股份有限公司） （股份代號：1958） 於2016年12月28日（星期三）舉行之2016年第一次臨時股東大會之代表委任表格 與本代表委任表格有關的 股份數目 與本代表委任表格有關的 股份類別（內資股或H股） 本人 ╱ 吾等（附註1） 地址為 為北京汽車股份有限公司（「本公司」，連同其附屬公司；「本集團」） 股內資股 ╱ H股（附註2）之 （附註3） 登記持有人，茲委任大會主席，或 ， 地址為 為本人 ╱ 吾等的代表，代表本人 ╱ 吾等出席2016年12月28日（星期三）上午九時三十分於中國北京市順義區雙河大 街99號北京汽車產業研發基地南樓一層多功能廳舉行的2016年第一次臨時股東大會（「大會」），並於該會（及其任何 續會）上代表本人 ╱ 吾等，依照下列指示就大會通告所載列之決議案投票。如無作出指示，則由本人 ╱ 吾等的代表 酌情決定投票。 普通決議案（附註5） 贊成（附註4） 1. 重續與北京汽車集團有限公司（「北汽集團」）之持續關連交易 1.1 《金融服務框架協議》項下本集團與北京汽車集團財務 有限公司的存款交易 1.2 《產品購買和服務接受框架協議》項下本集團與北汽集 團及其聯繫人的採購產品交易 1.3 《產品購買和服務接受框架協議》項下本集團與北汽集 團及其聯繫人的採購服務交易 1.4 《產品銷售和服務提供框架協議》項下本集團與北汽集 團及其聯繫人的供應產品交易 2. 委任本公司非執行董事 2.1 委任張建勇先生為本公司非執行董事 2.2 委任尚元賢女士為本公司非執行董事 3. 委任王敏先生為本公司監事 日期： * 僅供識別 簽名（附註6）： 反對（附註4） 棄權（附註4） 附註： 1. 請用正楷填上登記在本公司股東名冊上的全名（以中文或英文）及註冊地址。 2. 請刪去不適用者；於空格處請填上與本代表委任表格有關並登記於 該等股份有關。如未有填上股數，則本代表委任表格將被視為 閣下名下之股份數目，則代表委任表格將被視為僅與 閣下名下所有本公司股份之委任表格。 3. 如欲委派本公司大會主席以外之人士為代表，請將「大會主席，或」之字樣刪去，並在空格內填上 閣下所擬委派的代表姓 名及地址。本公司股東（「股東」）可委派一位或多位代表代其出席及代其投票；受委任代表毋需為本公司股東。本代表委任 表格的任何更改，必須由簽署人簡簽示可。 4. 注意：閣下如欲投票贊成任何決議案，請在「贊成」欄內填上「✓」或填上 閣下欲投贊成票的股份數目。如欲投票反對任 何決議案，則請在「反對」欄內填上「✓」號或填上 閣下欲投反對票的股份數目。如欲就任何決議案投棄權票，則請在「棄 權」欄內填上「✓」號或填上 閣下欲投棄權票的股份數目。如無任何指示， 閣下的代表可自行酌情投票。 閣下的代表 也有權就大會上正式提呈而未載於大會通告之任何決議案自行酌情投票。計算通過決議案所需的大多數包括該等「棄權」 票。 5. 決議案全文載於日期為2016年11月12日的臨時股東大會通函內，連同本委任表格一同寄發給本公司股東。任何欲委派代表 的股東應先參閱臨時股東大會通函。 6. 本代表委任表格須由 閣下以經委任人或其正式書面授權的代表簽署的書面文據委任。倘股東為公司，則書面文據必須蓋 上公司印鑑或經由法定代表人或正式授權代表親筆簽署。倘書面文據已由委任人的代表簽署，則該代表簽署的授權書或其 他授權文件必須經公證人證明。 7. 本代表委任表格及上述有關經公證人證明的授權書（如有）以及其他有關授權文件（如有）須於大會或其任何續會（視情況 而定）指定舉行時間前24小時送達至，就本公司H股股東而言，本公司的H股股份過戶登記處香港中央證券登記有限公司 （地址為香港灣仔皇后大道東183號合和中心17M樓），或就本公司內資股股東而言，本公司董事會辦公室（地址為中國北京 市朝陽區華威里10號鵬龍大廈9層），方為有效。 在此情況下，委任代表之文據將被視為已撤回。 8. 閣下填妥及交回本代表委任表格後仍可親身出席大會並於會上投票，而 閣下或其受委任代表出席大會，應出示其身份證明文件。倘股東為法人，法定代表人或其董事會或其他決策機構授權的人 士須出示該法人股東的董事會或其他決策機構委任該人士出席會議的決議案副本，方可出席會議。 9. 倘為任何股份的聯名登記持有人，則任何一名該等持有人均可親身或委派代表出席大會並就有關股份投票，猶如彼為唯一 有權投票，唯倘若超過一名有關的聯名登記持有人親身或委派代表出席大會，則只有股東名冊內排名首名的該名聯名登記 持有人（不論是親身或委派代表）的投票會被接受為代表聯名股東的唯一表決。 收集個人資料聲明 本代表委任表格所指的「個人資料」具有《個人資料（私隱）條例》 （第486章） （「私隱條例」）賦予「個人資料」之相同涵義，當中包 括 閣下及 閣下代表之姓名及地址。 閣下及 閣下代表於本代表委任表格所提供的個人資料將用以處理 閣下要求委任代表出席大會，並代表 閣下按如上所示參加投 票。 閣下及 閣下代表乃基於自願性質提供個人資料，惟倘 閣下及 閣下代表並無提供個人資料，本公司可能無法處理 閣下 的指示。 本公司可就上述用途將 閣下及 閣下代表的個人資料披露或轉移給本公司的H股股份過戶登記處及 ╱ 或其他公司或團體，或按法 例規定（例如應法庭命令或執法機關的要求）作出披露或轉移，並將在適當期間內保留該等個人資料作核實及記錄用途。 閣下於本代表委任表格提供 閣下代表的個人資料，須取得 閣下代表明確同意（並未以書面方式撤回）使用 閣下代表於本代表 委任表格所提供之個人資料，而 閣下亦已通知 閣下代表收集其個人資料的目的及其資料可能被使用的方式。 閣下或 閣下代表有權根據私隱條例分別查閱及 ╱ 或更正 閣下或 閣下代表的個人資料。任何查閱及 ╱ 或更正 代表個人資料的要求，均須透過以下其中一項途徑以書面方式提出： 郵寄： 香港灣仔皇后大道東183號合和中心17樓1712-1716號舖 香港中央證券登記有限公司 個人資料私隱主任 電郵：hkinfo@computershare.com.hk 閣下或 閣下