河南医学高等专科学校家庭经济困难学生复核申请表.doc

附件 3 河南医学高等专科学校家庭经济困难学生复核申请表 学 生 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 身份证号码 政治面貌 学号 联系电话 学 生 陈 述 复 核 申 请 理 由 民族 家庭人均 元 年收入 学生签字： 年 月 日 注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。 个 人 物 品 申 报 本人拥有如下物品： 电脑： 品牌、来源： 、买入价： 元、 □ 新 □ 旧、 □ 台式机 手机： 品牌、来源： 、买入价： 元、 □ 新 □ 旧 MP3/4： 品牌、来源： 、买入价： 元； 其他高档生活用品需要说明的： 。 该生经评议小组测评结果如下： 家庭经济测评分值（X）： ′）： 年 月 日 经评议小组推荐、本系认真审核后，给出系 ； 民 主 评 议 测 评 分 值 （ Y 民 主 评 议 学生签字： □ 笔记本 综合意见分值（Z′）： 系 。 。 运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出 家庭困难程度测评分值（M′）： 同意推荐！ 推荐 。 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结 果见下栏。 意见 评议小组组长签字： 年 月 工作组组长签字： 年 日 月 日 经学生所在系提请，本中心认真核实，并根 据学校具体情况： 认定 认 定 决 定 工作 A.家庭经济特殊困难 □ 学生 B.家庭经济困难 □ 组推 荐结 学校 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 资助 。 管理 C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 果 中心 负责人签字： 意见 年 月 日 （加盖部门公章）