3. 中国科学院“西部青年学者”申请表.doc

中国科学院“西部青年学者”申请表 项目名称： 项目负责人： 单 位： 申报类别： A 类□ 填表日期： 中国科学院人事局制 B 类□ 姓名 性别 出生地 研究领域 学历学位 职称 联系电话 电子邮件 教 起止时间 院校 出生年月 专业 年 月 学位 （从大学起填写，准确到月份） 育 经 历 工 起止时间 单位 职务/专业技术职称 （请按照时间正序填写全职经历，准确到月份） 作 经 历 主持项目情况（按重要性填写，不超过 5 项，包括项目名称、任务来源、项目编号、批准金 额、起止时间）： 代表性论文、论著（不超过 5 篇）、专利、软件、主要获奖情况及国内外学术组织机构任职 情况 主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义（简要概括，本栏限 1 页）： 工作设想（包括获资助后拟开展的研究内容、研究目标、工作方案、预期成果及现有基础、 团队等，本栏限 1 页）： 单位推荐意见： 负责人： 单位公章 年 月 日 分院专家评审委员会意见： 专家组负责人： 年 月 日 分院审批意见： 负责人： 单位公章 年 月 日