附件：健康申报表.docx

附件： 健康申报表 姓名 手机号码 性别 身份证号 工作单位 出发地 住址 会前 14 天个人轨 迹证明（截图） 本人参会前 14 日内是否有以下情况（请在相应的□打√）： 1.出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。 □是 □否 2.属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 □是 □否 3.在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 □是 □否 4.从省外中高风险地区入浙或返浙。 □是 □否 5.从境外（含港澳台）入浙或返浙。 □是 □否 6.与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。 □是 □否 7.与来自境外（含港澳台）、国内中高风险地区人员有接触史。 □是 □否 8.共同居住家庭成员中是否有上述 1 至 7 的情况。 □是 □否 本人承诺：我将如实逐项填报健康承诺，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播 严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》 《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯 罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 本人签名： 填写日期： 年 月 日 - 1 - - 2 -