2020级新生报到前14天每日健康监测登记表和健康承诺书（正反面打印）.docx

2020 级新生报到前 14 天每日健康监测登记表 考生所在省份: 姓 名 考生号 录取专业 手机号码 体温 日 期 早上 中午 晚上 是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、腹泻、结膜充血等 症状（如有以上症状，请如实选 择并在备注栏填写具体情况） 9 月 26 日 是□ 否□ 9 月 27 日 是□ 否□ 9 月 28 日 是□ 否□ 9 月 29 日 是□ 否□ 9 月 30 日 是□ 否□ 10 月 1 日 是□ 否□ 10 月 2 日 是□ 否□ 10 月 3 日 是□ 否□ 10 月 4 日 是□ 否□ 10 月 5 日 是□ 否□ 10 月 6 日 是□ 否□ 10 月 7 日 是□ 否□ 10 月 8 日 是□ 否□ 10 月 9 日 是□ 否□ 10 月 10 日 是□ 否□ 注：按要求如实填写登记表，报到时上交备案。 填写人（手写签字）： 备注 健康承诺书 本人确定知晓并能够自觉遵守《中华人民共和国传染病防治法》 及疫情防控相关定，并对以下信息承诺： 1．截止来校报到之日前 14 天之内，本人如实做到钉钉 APP 每日 “健康打卡”和填写《2020 级新生报到前 14 天每日健康监测登记 表》，所填信息均真实准确，无瞒报、谎报现象，责任自负。 2．本人及家庭成员(同住人员)无新冠肺炎确诊、疑似病例或确 诊治愈、疑似解除超过 14 天。 3．本人及家庭成员(同住人员)过去 14 天无与确诊、疑似病例或 无症状感染者密切接触。 4．本人及家庭成员(同住人员)当前不在医学观察期内。 5．本人及家庭成员(同住人员)过去 14 天身体健康，无发热、咳 嗽、乏力、胸闷等症状，同时未密切接触有发热、胸闷、乏力、干咳 等症状的人员； 6．本人及家庭成员(同住人员)过去 14 天无国内疫情中高风险地 区旅居史，无与中高风险地区人员密切接触。 7．本人及家庭成员(同住人员)过去 14 天无国(境)外旅居史，未 接触国(境)外人员。 8．本人来校报到前，如有身体异常等情况，将及时通知招生办， 如实汇报相关情况。 本人承诺并保证以上信息真实准确，如因信息不实或故意隐瞒信 息引起疫情传播和扩散，自愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人(签名)： 承诺人家长(签名)： 联系方式 ： 联系方式：