附件2：个人健康申报单.docx

附件 2： 个人健康申报单 一、个人信息 姓名： 联系方式： 身份证号： 健康码： (如实填绿码/黄码/红码) 二、以下问题请您按当前实际情况打“√” 1.是否有发热、气促、呼吸道症状 是○ 否○ 2.近 14 天内，您是否到过境外或疫情高危地区(包括北京、武汉及周边地区、 吉林舒兰、新疆乌鲁木齐、香港等) 是○ 否○ 3.近 14 天内，您是否接触过境外或疫情高危地区人员 是○ 否○ 4.近 14 天内，是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状 感染者、发热症状者、密切接触者) 是○ 否○ 5.近 14 天家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者 是○ 否○ 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行， 本人愿承担由此带来的相关法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定， 配合并听从各项措施和要求。 申报人签名： 日期： 年 月 日